ANGKET PEMINATAN SMA NEGERI 1 .........................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1.
NAMA LENGKAP :
______________________________________
2.
KELAS/NO. INDUK/ABSEN : ______________________________________
3.
ALAMAT PESERTA DIDIK :
______________________________________
4.
TELEPON RUMAH : ______________________________________
5.
HANDPHONE :
______________________________________
|
IDENTITAS
|
AYAH
|
IBU
|
WALI
|
|
NAMA
|
|
|
|
|
ALAMAT
|
|
|
|
|
TELP/ HP
|
|
|
|
|
PEKERJAAN
|
|
|
|
|
PEND. TERAKHIR
|
|
|
|
|
PENGHASILAN/BULAN
|
|
|
|
6.
PILIHAN PEMINATAN DI SMA/MA
|
SARAN
HASIL PSIKOTES**)
|
MINAT
PESERTA DIDIK *)
|
PELAJARAN
YANG DISENANGI
|
HARAPAN
PEMINATAN
ORANG
TUA *)
|
|
1
|
1
|
1
|
1
|
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
3
|
3
|
3
|
3
|
*)Matematika dan
Sains/ Ilmu-ilmu
Sosial/ Ilmu Bahasa Dan Budaya
**) tidak perlu
diisi
7.
NILAI RAPOR DAN NUN SMP/MTS
|
MAPEL
|
NILAI RAPOR
|
NUN
|
||||||
|
SMT 1
|
SMT 2
|
SMT 3
|
SMT 4
|
SMT 5
|
JUMLAH
|
RATA-RATA
|
||
|
MAT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IPA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IPS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BIN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BIG
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH NILAI UJIAN NASIONAL
(NUN)
|
|
|||||||
8.
ALASAN PEMILIHAN PEMINATAN TERSEBUT : (BOLEH MEMILIH LEBIH DARI SATU DENGAN
MELINGKARI PILIHAN YANG SESUAI)
a.
Sesuai dengan minat peserta didik
b.
Sesuai dengan kemampuan peserta didik
c.
Karena keinginan orang tua
d.
Karena ada teman untuk belajar bersama
e.
Karena banyak yang mendukung
f.
Karena fasilitas belajarnya memadai
g.
Kerena mengikuti pilihan teman
h.
Karena
sesuai dengan pilihan jurusan di PT
i.
............................................................................
j.
............................................................................
k.
............................................................................
l.
............................................................................
9.
SCORE IQ DARI HASIL PSIKOTES KETIKA DI SD/SMP (JIKA
ADA):
A.
SD :
.............................................
B.
SMP :
.............................................
10.
ARAH KARIER PESERTA DIDIK
a.
PILIHAN PROGRAM STUDI DI
PERGURUAN TINGGI SETELAH LULUS
SMA
1.
.............................................................................................
Alasan:
................................................................................
2.
.............................................................................................
Alasan:
................................................................................
b.
CITA-CITA
ATAU PEKERJAAN/
PROFESI
1.
.............................................................................................
Alasan:
................................................................................
2.
.............................................................................................
Alasan: ................................................................................
3.
.............................................................................................
Alasan:
................................................................................
11. KOMITMEN PESERTA
DIDIK
Bila saya
masuk pada peminatan (Matematika dan
Sains/ Ilmu-ilmu Sosial/
Ilmu Bahasa Dan Budaya***)
maka saya
akan ...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
***
)Coret yang tidak perlu
12. KEPUTUSAN.
Setelah mempertimbangkan nilai ketika SMP, potensi
diri saya, keinginan orang tua, hasil
Psikotest maka saya memilih:
1)
Peminatan pertama ...............................................................................................
atau
2) Peminatan kedua ..................................................................................................
atau
3) Peminatan ketiga …………………………………… …………………………...
Keputusan ini saya buat dengan keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Mengetahui/menyetujui
…………, ...... Juli 2016
Orang
tua wali Peserta
didik
............................................ ............................................
Catatan:
1.
Komposisi
kelas yang direncanakan adalah
sebagai berikut:
a.
Peminatan Matematika
dan Sains : ….. peserta didik
b.
Peminatan Ilmu-ilmu Sosial :
….. peserta
didik
c.
Peminatan Ilmu
Bahasa dan Budaya :
….. peserta
didik
d.
Aksel (Peminatan Matematika
dan Sains) :
….. peserta
didik
2.
Angket peminatan ini dikumpulkan tanggal 17 Juli 2014
setelah orang tua dan peserta didik mendapatkan sosialisasi tentang peminatan
dalam kurikulum 2013 dari sekolah/Madasah.
REKOMENDASI
KONSELOR
Menimbang
a.
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses
pilihan peminatan sesuai dengan kurikulum 2013 di SMAN 1 ..................... tahun pelajaran
2016/2017.
b.
Bahwa nama peserta didik yang tercantum dalam rekomendasi ini memenuhi kriteria memilih
peminatan sesuai dengan Struktur Program Kurikulum 2013.
Mengingat
1.
Undang-undang
Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 69 tahun 2013 tentang Kerangka Dasar
Dan Struktur Kurikulum.
Memperhatikan
Data yang telah diisi oleh peserta
didik meliputi: nilai rapor, nilai ujian nasional, minat peserta didik,
keinginan orang tua, hasil psikotes, score IQ, cita-cita, studi lanjutan dan pekerjaan/
profesi dengan diketahui dan disetujui orang tua peserta didik serta jumlah
rombongan belajar SMAN 1 ............... tahun pelajaran 2016/2017
Memutuskan
Peserta didik yang bernama
…………………………………………. No induk ……………….
Direkomendasikan untuk masuk
program peminatan Matematika dan Sains/ Ilmu-ilmu Sosial/ Ilmu Bahasa dan Budaya*)
*) Coret yang tidak perlu
.................... , ….. Juli
2016
Koordinator BK
......................................
NIP. .......................
Tembusan :
Yth. 1. Kepala SMA NEGERI 1 .........................
2.Wakasek Kurikulum
3.Orang tua/ wali peserta didik
No comments:
Post a Comment