SURAT PERNYATAAN SEHAT
(Bebas Cocid-19)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................
NIP :
..........................
Pangkat/Gol : ............................
Jabatan : .................................
Unit Kerja/sekolah :
.................................
Kab/Kota : ..................
Bersama ini menyatakan bahwa saya
dalam keadaan sehat walafiat tidak terindikasi virus COVID 19 dan dalam kurun
14 hari terakhir tidak berinteraksi secara langsung dengan orang lain yang
terindikasi COVID 19. Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk mengikuti :
Kegiatan : Workshop ....................
Tanggal : ........................
Tempat di : ........................
Demikian surat pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya.
................................
Yang menyatakan,
..............................
No comments:
Post a Comment