LAMPIRAN V :
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ................
KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP
PENGANTAR NIKAH
Nomor : ……....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ..........................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................
3. Jenis kelamin : .............................................
4. Tempat tanggal lahir : .............................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ...............................................
8. Alamat : ................................................
9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda ,
atau beristri ke ……… : ...................................................
b. Wanita : Perawan, Janda : ................................................
` 10. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………………………….
Adalah benar anak dari perkawinan dari seorang pria :
Nama lengkap dan alias : .................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Dengan seorangWanita :
Nama lengkap dan alias : ....................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sumenep , .............................
Kepala Desa ...........................
......................................
LAMPIRAN V1
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N 2
Perihal : Pemberitahuan Kehendak nikah ………………..20..
Kepada Yang terhormat ;
Kepala KUA Kecamatan ………………..
Di …………………........
Dengan hormat, kami Mengajukan Permohonan Kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon Suami : …………………………………………..
Calon istri : ..…………..………………………
Hari/Tanggal/Jam : ………………….......................................
Tempat akad nikah : …………………………………………………
Maskawin : ............................................................
Bersama ini kami Sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/ Kelurahan
Persetujuan Calon mempelai
Foto copy KTP
Foto copy Akta Kelahiran
Foto Copy Kartu Keluarga
Pasfoto 2 x 3 : 3 lembar berlatar belakang biru
Pasfoto 4 x 6 : 1 lembar berlatar belakang biru
Dispensasi Camat
........................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa , dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Wassalam
Diterima tanggal ......................... Pemohon ,
Yang menerima,
PPN/Penghulu/PPN Luar Negeri
........................................ ………………………………
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ......................................
2. Bin : .........................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : ...............................................
8. Alamat : ...............................................
Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : .........................................
2. Binti : .........................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................... Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : ........................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan Perkawinan .
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumenep, .......................
Calon Suami Calon Istri,
................................. ............................
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …..........................
KECAMATAN : TALANGO
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………….
di : …………………………………………
yang bersangkutan adalah Suami / Istri dari :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Bin /Binti : ………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sumenep, ……………………..
Kepala Desa ……………
………………………………..
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap dan alias : .............................................
2. Bin : .............................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .............................................
5. Kewarganegaraan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Pekerjaan : ..............................................
8. Alamat : ..............................................
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................
2. Binti : ..............................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................
5. Kewarganegaraan : ................................................
6. Agama : ................................................
7. Pekerjaan : ................................................
8. Alamat : .................................................
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ...............................................
2. Bin /Binti : ..............................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................
5. Kewarganegaraan : ...............................................
6. Agama : ................................................
7. Pekerjaan : .................................................
8. Alamat : ..................................................
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan Perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : .................................................
2. Bin /Binti : .................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...................................................
5. Kewarganegaraan : ...................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : .....................................................
8. Alamat : ......................................................
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sumenep, …………………
Ayah Ibu
……………………….. …………………………..
LAMPIRAN V1
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N 2
Perihal : Pemberitahuan Kehendak nikah ………………..20..
Kepada Yang terhormat ;
Kepala KUA Kecamatan ………………..
Di …………………........
Dengan hormat, kami Mengajukan Permohonan Kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon Suami : …………………………………………..
Calon istri : ..…………..………………………
Tanggal Penetapan : ………………….......................................
Pengadilan Agama : …………………………………………………
Maskawin : ............................................................
Bersama ini kami Sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
Putusan isbat
Foto copy KTP
Foto Copy Kartu Keluarga
Pasfoto 2 x 3 : 3 lembar berlatar belakang biru
5.Pasfoto 4 x 6 : 1 lembar berlatar belakang biru
6.Pasfoto 4 x 6 : 1 lembar berlatar belakang biru
...............................................................
........................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa , dihadiri
dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Wassalam
Diterima tanggal ......................... Pemohon ,
Yang menerima,
PPN/Penghulu/PPN Luar Negeri
........................................ ………………………………
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TALANGO
Jl. RAYA WR. SUPRTAMAN NO. Telp.
Email: Kuatalangoo@gmail.com
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan ........... tahun dua ribu ......................
telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
Nama : .............................................................
NIK : .............................................................
Alamat : ..............................................................
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab..............
...................................../hakim :
Nama :
NIK :
Alamat :
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Calon Pengantin Wanita Yang Memeriksa
.......................................... ...................................
Saksi
Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Wanita
........................................... .........................................
No comments:
Post a Comment