KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN .......
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ........
Jl. WR Supratman No. Telp.
SURAT KETERANGAN
No. B-......./...........
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ......... Kabupaten ...
......., menerangkan bahwa :
Nama : .........................
Tempat/Tgl. : Sumenep,.................................
Warga Negara : Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : ................................
Tempat Tinggal : Desa.....................Kec. .......... Kab. ...........
Mempunyai seorang istri Nama : ............................
Tempat/Tgl.Lahir : Sumenep,...............................................
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................
Tempat Tinggal : Desa.....................Kec. ....... Kab..... .....
Bahwa kedua orang tua tersebut mengaku suami istri yang pernikahannya dilaksanakan pada tanggal .......................di Desa.........................Kecamatan,.............. Kabupaten........ dengan wali orang tua bernama................................
Dan maskawin berupa.........................................................serta disaksikan oleh dua orang saksi masing-masing bernama..............................dan ............................. serta yang mangakad nikahnya waktu itu ialah ...........................................................
Bahwa, sewaktu akad nikah suami berstatus ....................dan istri berstatus......................
Bahwa, bukti surat nikahnya tidak ada akibat tidak tercatat di KUA Kecamatan..............
Bahwa, surat penetapan pengesahan nikah ini nantinya akan dipergunakan sebagai bukti diri secara hukum
Demikian surat keterangan ini kami buat berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan dapat dipergunakan untuk mengajukan permohonan Pengesahan Nikah di Pengadilan Agama ...........
.................................2020
Kepala, KUA Kec......
No comments:
Post a Comment