DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 1-c                                                               KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                                                                                          KEPEGAWAIAN NEGARA

         NOMOR   : 11 TAHUN 2002

                                                                                          TANGGAL          : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

        

I. KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria/Wanita *)
6	Agama
7	Status Perkawinan		Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8		a. Jalan
		b. Kelurahan/Desa
	Alamat	c. Kecamatan
	Rumah	d. Kabupaten/Kota
		e. Propinsi
9		a. Tinggi (cm)
		b. Berat badan (kg)
		c. Rambut
	Keterangan	d. Bentuk muka
	Badan	e. Warna kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II.   PENDIDIKAN

1.   Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	DI
5	DII
6	DIII/AKADEMI
7	DIV
8	S1
9	S2
10	S3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

                                                                                    ……………………………………………

                                               

                                                                                      (…………………………………………)

PERHATIAN

1.     Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.

2.     Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3.     kolom yang kosong diberi tanda.